«Тебя семья вообще не видит»

Все мы начиная с 24 февраля 2022 года оказались перед лицом наступающего варварства, насилия и лжи. В этой ситуации чрезвычайно важно сохранить хотя бы остатки культуры и поддержать ценности гуманизма — в том числе ради будущего России. Поэтому редакция «Горького» продолжит говорить о книгах, напоминая нашим читателям, что в мире остается место мысли и вымыслу.

Юлия Крашенинникова. Особая забота. Что случилось с сельским здравоохранением в России. М.: Фонд поддержки социальных исследований «Хамовники»; Common Place, 2026. Содержание

«И субботу, и воскресенье скидывают этих экстренных, ты едешь, тебя семья вообще не видит. Объездишь, потом до ночи мы сидим, печатаем эти протоколы, кого осмотрели, [чтобы] в регистр ковидный занести». Это типичная характеристика особенностей распределения рабочего времени в пандемию теми информантами, которые работали в амбулаторном звене. 

В научной литературе основное внимание уделялось таким связанным с пандемией проблемам медиков, как риск заражения и дефицит средств индивидуальной защиты, а также эмоциональное выгорание. В интервью же медики говорили в основном о высокой дополнительной нагрузке как о главной беспокоящей их проблеме. Именно она обычно всплывала в разговоре, когда интервьюер просил пояснить, что именно информант имеет в виду, сообщая, что во время пандемии ему было тяжело работать. 

На первый взгляд кажется очевидным, что «наплыв» пациентов, из-за которого во время вспышек заболеваемости медицинские учреждения «захлебывались», и был главным источником трудностей здравоохранения. Собственно, на устранение этого наплыва и были направлены государственные меры по сдерживанию распространения инфекции в стране, такие как самоизоляция, дополнительные выходные дни, масочный режим или вход в общественные заведения только при наличии QR-кода. Однако если мы трансформируем общую картину перегруженной системы здравоохранения в индивидуальный опыт терапевта или фельдшера в сельской местности, то окажется, что в структуре рабочего времени значительное место занимали другие виды деятельности, помимо собственно лечения. 

Во-первых, сам по себе каждый случай заражения на участке порождал каскад бюрократических процедур, обусловленных требованиями Роспотребнадзора России, Минздрава России и региональных органов управления здравоохранением.

Самой раздражающей, судя по интервью, новой обязанностью участковых врачей и фельдшеров была необходимость контролировать состояние и карантин людей, находившихся в контакте с инфицированным пациентом. В соответствии с рекомендациями ВОЗ отслеживание контактов считалось важным противоэпидемическим мероприятием. Так называемые контактные лица в России не только изолировались от окружающих и подвергались «социальному мониторингу» — они становились объектом ежедневного медицинского наблюдения, которое снималось с них после двукратного отрицательного ПЦР-теста (на первый и десятый день контакта с больным). Первый алгоритм действий, принятый Роспотребнадзором еще в январе 2020 года, предполагал госпитализацию в инфекционные боксы лиц из ближайшего окружения больного на 14 дней, а люди, «бывшие в не близком контакте с больным nCoV (в пути следования, на работе и другое)», попадали под медицинское наблюдение по месту жительства. Приказ Минздрава России от 19 марта 2020 года № 198н изначально вменял в обязанность медицинским организациям устанавливать медицинское наблюдение на дому за гражданами, «вернувшимися из стран, в которых зарегистрированы случаи новой коронавирусной инфекции COVID-19», со взятием мазка в 1, 3 и 11-й день обращения, а немного позднее — за любыми контактными лицами. 

Это означало, что контактные лица также были пациентами участковых врачей и фельдшеров со всей сопутствующей лечению бумажной работой, сопряженной с решением административных и финансовых вопросов. На них вели медицинскую документацию, открывали и закрывали листок нетрудоспособности, а также передавали всю информацию в местное подразделение Роспотребнадзора России. В небольших поселениях, где каждый друг другу сосед, родственник или приятель, а на семейный праздник собирается несколько десятков человек, местный медик порой оказывался перед задачей контролировать буквально полдеревни, даже если у него заболел ковидом всего один человек. И хотя такой контроль не предполагал личного надзора за каждым человеком («мы обычно созванивались или через оградку, так-то шибко к ним не ходим, нам ведь и со здоровыми людьми работать надо»), заполнение бумаг и ведение журналов, где нужно было отмечать ежедневно состояние здоровья наблюдаемых, отнимало значительное время. 

Вот как описывают свою арифметику дополнительной нагрузки участковый терапевт в районной поликлинике, расположенной в крупном селе (примерно 5,5 тыс. чел.), и медсестра из врачебной амбулатории в отдаленном от райцентра селе (менее 1 тыс. чел.): 

Если один пациент болеет, то 20–30 контактных пациентов, мы эти 20–30 человек вели. На каждого открывали больничные листы, в течение 14–15 дней наблюдали. <…> Потом у этих контактных еще контактные. Получалось, от одного человека — 50–60 контактных. 

Первое время одного человека выявили — мы по нему отбирали информацию, куда на работу ходил, с кем он общался, куда ездил. Бывало, 8–15 человек, с кем он общался, всех родственников. Даже свадьба у нас была, там выявили, и кто на свадьбе был — всех брали. Но это первое время. <…> Потом уже сказали, что не надо всех вот так по сто человек брать — только самых близких. Не всю деревню уже. 

В ретроспективе работу с контактными лицами информанты воспринимали как бессмысленную не только потому, что давала им большую дополнительную нагрузку, но и потому, что, по их мнению, в конечном счете не препятствовала распространению эпидемии. Как отмечала фельдшер ФАП, «вот именно что не заболевали контактные-то, а мы за ними следили, мы на них время тратили». Срок пребывания контактных лиц на карантине был сокращен с 14 до 7 дней только в январе 2022 года, а менее чем через месяц полностью отменено медицинское наблюдение за ними при отсутствии симптомов. 

Помимо этого фронта работ, само лечение ковидных больных требовало заполнения особых бумаг, журналов и дублирования информации в бумажном и электронном виде. 

Важным фактором дополнительной нагрузки и стресса рядовых врачей и фельдшеров, судя по интервью, были электронные информационные системы, призванные облегчить и улучшить борьбу с пандемией. С апреля 2020 года заработал Федеральный регистр лиц, больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19. В конце 2021 года появился Федеральный регистр вакцинированных от COVID-19. Движение лекарств, которые выдавали амбулаторным пациентам, отслеживалось в региональной информационной медицинской системе, объединенной с аптечной системой. Листки нетрудоспособности с 2022 года открывали и закрывали только в электронном виде, сведения передавались в базу Фонда социального страхования.

Для многих информантов главной обузой становилась необходимость «забить» в компьютер ту же информацию, что они писали в медицинской карте, в том числе потому, что вносить данные нужно было обязательно в день приема пациента. Несвоевременное заполнение документации, даже если «интернет не загрузился», считалось нарушением, приводило к проблемам, порождало дополнительные бюрократические процедуры. Показателен ответ о структуре рабочего времени фельдшера в селе, расположенном в 50 километрах от райцентра. Всего в ФАП работают два фельдшера, они обслуживают около 1000 человек населения, из которого за все время эпидемии переболело примерно 10%, а умерло от ковида трое. В восприятии информантки основную нагрузку давала именно необходимость всю информацию заносить в электронные базы: 

Так мы тут спали. Мы по 14 часов работали, мы не выходили вообще с ФАПа. Я только ходила, там, смотрела дома —  живые, не живые, посмотрела, там, чего-нибудь сварила, и опять сюда. Мы просто здесь жили. [Интервьюер: То есть, получается, постоянно был поток пациентов, и в основном это все было обслуживание ковидных?] На приеме мы сидели, принимали всех, а все остальное время —  на ковид, потому что это все надо было забивать, все надо было фиксировать в систему. И поэтому это все долго. На мазки направления надо делать —  это же тоже надо все через электронку. 

Вот еще несколько красноречивых примеров, как участковые терапевты и фельдшеры описывали свою ковидную рутину, акцентируя внимание на бумажной работе, которая дублировалась в электронном виде: 

Документации [много] там, да, там нужно все-таки и мазки, которые отправляли, все это забить, и направление их в карточку занести. Плюс к этому еще написать, как мы сняли костюм, как мы его утилизировали. 

Сейчас, особенно с ковидом, вообще ерундой заставили заниматься. Ну работа — бумажки. Принять человека, вот просто пациента принять — это нечего делать. Тут занеси, тут запиши, в эти кучи журналов занеси, тем более еще с ковидом — мазки возьми, если положительный — препараты выдай, это столько лишней документации, вообще не нужной никому. 

С утра то есть одеваем костюм и до вечера, до пяти-шести ездили — не пили, не ели, ездили. Потом приезжаем. Быстро покушали и пошли печатать. Оформления же очень много — ФГИС-программа, это все, экстренные извещения подавать. И в регистр вносить, обязательно в тот же день осмотра. Работали до ночи, до одиннадцати, до двенадцати в итоге. И каждый день так это продолжалось, каждый день. 

Врач: «Документация очень тяжелая, целая куча». Медсестра: «5 бумаг заполняем. Там же идет согласие на лечение, согласие на мазок, потом чек-лист динамического наблюдения, потом подписывают разрешительный акт на дезинфекцию дома. И это на каждого человека, и это все надо клеить». 

Как-то все очень сложно было. [Интервьюер: Больше, чем с обычными пациентами?] Да. Там эпидномера в федеральную [систему] регистрировали. Их каждый день смотришь — температуру, сатурацию. Когда-то успевали, когда-то не успевали. 

Массовая вакцинация против новой коронавирусной инфекции также сопровождалась чередой бюрократических процедур. Особенно важным было своевременное, в тот же день, внесение привитых граждан в Федеральный регистр вакцинированных от COVID-19. Здесь было двойное давление: и со стороны самих граждан, для которых попадание в данный регистр означало получение желаемого QR-кода на «Госуслугах», и со стороны государства. Фельдшер, выполняющая обязанности врача, так отзывалась о четвергах, или «здоровых днях», которые у них в амбулатории были отведены под профилактическую работу с населением: 

Работа была колоссальнейшая. Их же нужно было всех обзвонить, каждого осмотреть здесь, каждому анкету написать, анкеты все эти обработать, занести в 15 журналов, медсестре поставить [прививку], занести в табель, написать на коробках, коробки вовремя отнести. Четверг… мы боялись его, потому что это был такой поток… 

Занесение информации в электронные базы из побочного труда медика превращалось в важнейший, потому что таким образом медицинские учреждения формировали основу для статистических сводок. Их требовали государственные органы различных уровней для того, чтобы держать пандемийную ситуацию под контролем и оперативно реагировать на изменения. На уровне руководства ЦРБ индивидуальные данные от врачей превращались в «большое количество отчетов»: «из-за того, что это все мониторировалось ежедневно, приходилось всё заносить в компьютер, нередко программы висели…». Больницы должны были беспрерывно поставлять информацию в региональные органы управления здравоохранением. Те, в свою очередь, сами готовили большое количество отчетных материалов для федеральных органов власти по самым разным вопросам, связанным с пандемией. Чиновники брали информацию о числе заболевших из федерального регистра дважды в день и сверяли с Роспотребнадзором. Они также ежедневно делали сверку всех данных, которые медицинские организации заносили в регистр вакцинированных. 

Во-вторых, медицинские работники больше времени, чем обычно, проводили в дороге. Поскольку пациентам запрещалось выходить из дома, медики должны были приезжать к ним. В случае сельских участков это означало переезды на длительное расстояние, из одного села в другое, на что мог уходить практически весь рабочий день. А если на карантин уходили коллеги, обслуживавшие соседние терапевтические участки, и приходилось их подменять, то расстояние одной поездки могло составлять более 100 километров. Так было в случае одной нашей информантки — врача общей практики в отдаленном селе. 

Фельдшеры ФАП, даже если на их участках ковидных пациентов обслуживала специальная ковидная бригада из ЦРБ, все равно периодически ходили к ним на дом, чтобы раздать бесплатные лекарства или поставить уколы, или взять мазок у людей с симптомами ОРВИ. Таким образом, даже незначительная вовлеченность в борьбу с эпидемией приводила к заметному увеличению временных трат сельских медиков. «Я вижу, что нагрузка выросла из-за развозки лекарств, когда ковид у человека подтверждается», — говорит пожилая фельдшер из небольшого села. Сотрудники скорой помощи проводили в разъездах еще больше времени: «Самое сложное — это маршрутизация больных в другие районы. Это время, это в комбинезонах, это ожидание… <…> Для нас костюмы не проблема —  для нас расстояние проблема». 

Также информанты отмечали рост временных затрат на выполнение специальных санитарных правил, таких как облачение в СИЗы и их снятие, дополнительная дезинфекция помещения, в котором велся прием, и автомобиля, в котором перевозили ковидного больного. Причем обращали внимание на это не только сотрудники скорой помощи, но и участковые медики. Например, фельдшер деревенского ФАП так описывает свою практику работы с ковидными пациентами: «Мы выезжали два раза в день [на дом к пациенту] антибиотики колоть, полностью одевались как положено, всё, вплоть до щитков, две пары перчаток —  всё. <…> Это была, конечно, нагрузка».