5 книг о том, как социологи изучают медицину
Я подбирала книги, преследуя одну задачу — очертить ключевые проблемы, которые обычно относят к сфере медицинского, а вовсе не социологического знания. Я постараюсь показать, что нового способен дать социологический взгляд на эту сферу.
Условно я бы выделила пять сторон нашего исследовательского объекта, т. е. медицины. Первая — это медицина как институт, исторический контекст его формирования и принципы работы. Вторая — то, что представляет собой медицинская организация в социологической перспективе. Третья — медицинская профессия, которая важна потому, что медицина осуществляется через действия экспертной группы, признаваемой таковой в обществе. Четвертая — это пациент, потому что кто-то должен болеть, иначе медицине не с чем работать. И пятая — это, собственно, болезнь, то есть то, что случается с пациентом, который должен обратиться к врачу, который работает в организации, существующей по определенным принципам, потому что так устроена медицина. Каждому из этих пяти аспектов соответствует одна книга.
Важный дисклеймер: в этих работах ничего не говорится про ковид, да и вообще про эпидемии. Эти вопросы сейчас хорошо освещены и без нас.
Книга, впервые опубликованная в 1963 году, ставит вопрос о том, как и в какой форме возникает современная медицина. Ответ Фуко находит, обращаясь к контексту Французской революции — тому, как во время и после революционных войн представители медицины переизобретают правила работы с пациентами. Если до этого было важно услышать пациента, который рассказывает о своей болезни, то потом, как объясняет Фуко, главной задачей медицины становится способность увидеть его тело. Этот «объективный» взгляд увязывается исследователем с развитием патологоанатомии. Исследуя мертвые тела, люди учились иначе представлять собственно живое тело, иначе понимать болезнь и ее лечение.
Эта книга наряду с другими работами Фуко тех лет вносит большой вклад в понимание феномена медикализации. Проблемы, которые считались социальными, вдруг становятся предметом внимания медицины и даже объектом ее власти. Иными словами, медицина приобретает все больше власти в определении того, как и что мы должны делать или не делать. «Рождение клиники» очень непросто читать, но она хорошо объясняет в том числе некоторые социальные процессы, актуальные в нынешней ситуации пандемии.
Эта коллективная монография на русский не переводилась и, что интересно, в оригинале не переиздавалась. Ее редактор — Элиот Фрейдсон, один из классиков социологии профессий и социологии медицины, который на момент выхода книги еще не считался основателем неовеберианского подхода в социологии профессий. Фрейдсон собрал коллег, по-разному описавших то, что представляет собой больница как организация. Перед ними стояла задача показать, как исследование медицинской организации способно обогатить социологическое знание. В книге 11 глав разных авторов, которые рассматривают в основном американские госпитали 1960-х, хотя там есть и про Европу, и про исторический контекст.
Одна из моих любимых глав посвящена «переговорному порядку». Это важная категория в социологии организаций, которая позволяет описать, почему столь разные организационные культуры возникают в одинаковых институциональных условиях. Иными словами, почему мы приходим в одну больницу, мило общаемся с администратором, все сестры нам улыбаются, но приходим в другую — и встречаем хамство и пренебрежение. Ансельм Штраус и его коллеги отвечают на этот вопрос, показывая путем этнографических наблюдений, как именно переговоры между разными группами социальных акторов — медсестер, пациентов, врачей, администраторов, включенных в больничную жизнь, — образуют изменчивый порядок взаимодействий в медицинской организации.
Монография Фрейдсона вышла в 1970 году. Методологически и теоретически это следующий шаг в попытке обогатить социологическое знание через изучение профессий. Для социологии профессиональных групп — это классический труд. Среди прочих важных наблюдений Фрейдсон объясняет следующий парадокс: мы относимся к медицине как к научно обоснованному знанию, но далеко не всегда, когда мы приходим к врачу, его рекомендации оказываются научно обоснованными. Сейчас набирает обороты риторика доказательной медицины, но в 1960-е, как показал Фрейдсон, американские врачи-практики часто сопротивлялись научному знанию, которое транслировалось их коллегами из университетов и лабораторий. Исследователь указывает, что подобное сопротивление позволяет практикам отстоять профессиональные границы, демонстрируя, кто здесь настоящие врачи, а кто нет.
Книга является хрестоматийным примером неовеберианского подхода, который утверждает, что профессия — это социальная группа, которая исторически и организационно имеет монополию на определенное знание или экспертизу. Такая группа закрыта: ты не можешь просто объявить себя врачом, нужно получить образование и лицензию, заработать определенную репутацию. Помимо того, эта группа признается государством и другими профессиями. Чтобы сохранить монополию, группа должна постоянно защищать свои границы.
Монография философа, профессора Самарского университета, которого сложно назвать социологом, поскольку его подход шире. Эта книга, «Очерк социальных и гуманитарных исследований медицины», не является буквально эмпирической, в ней смешаны антропология, социология, философия. Она будет интересна тем, кто хочет понять, как можно осмыслять опыт пациента вне медицинского знания.
Само по себе это не просто, ведь как только мы называем человека пациентом, мы его встраиваем в медицинскую систему. Лехциер в своей книге указывает, что мы вошли в общество ремиссии, то есть мы люди, у которых что-то постоянно болит, и таких людей становится все больше. Наш опыт проживания боли хронологически углублен. Что станет первичным в определении силы боли и того, как с ней взаимодействовать: медицинское знание и экспертиза профессиональной группы или опыт пациента?
Важная категория для работы Лехциера — это нарратив, проговаривание болезни. То есть, кроме переживания опыта, важно то, каким образом человек его может репрезентировать в речи. Книга представляет собой сборник очерков и эссе о теориях и исследованиях, которые поднимают, с одной стороны, проблему агентности пациента, с другой стороны — вопрос о том, в какой форме он может переживать эту боль и проговаривать ее. И с третьей стороны, автор рассматривает, где проходит граница между disease и illness, то есть биомедицинским и социальным определениями болезни и боли. Illness, как описывает Лехциер, есть некоторый субъективный опыт проживания болезни, а disease — это «объективно» (то есть извне) присваиваемое определение заболевания. Как эти две части соотносятся между собой, можно прочесть в книге.
Книга 2002 года рассказывает о том, как болезнь «существует» и как она становится предметом нашего анализа и изучения. Аннмари Мол пишет, из чего «собирается» атеросклероз в одной голландской больнице. На основании этнографических заметок она показывает, что пациент, врач, который его наблюдает, хирург, который проводит операцию, или патологоанатом, который имеет дело с отдельным от человека материалом, имеют дело с очень разным атеросклерозом. В их практике он предстает совершенно разными материями, проблемами и социальными феноменами, но вместе с тем он собирается в одну болезнь. Инверсия в названии — The Body Multiple — подчеркивает напряжение между единством и множественностью. Речь об одном и едином теле, но в него вшита множественность, которую можно реконструировать с помощью различных социальных перспектив.
Важно сделать ремарку про метод письма Мол. Повествование идет параллельно, каждая страница разделена горизонтальной чертой на две части: в одной рассказано о проведенном исследовании, во второй Аннмари разбирает свою аналитическую работу, которая в большинстве книг остается скрытой. Это суперход: каждый раз, читая книги, мы думаем не только об объекте и методе, но еще и об эпистемологических обоснованиях того, как именно мы приходим к конкретным результатам, как мы работаем с уже имеющимися исследованиями и знаниями.